Inschrijven

Hier kunt u zich inschrijven als patiënt bij de huisarts.

Het inschrijven bestaat uit 3 delen:

  • persoonlijke gegevens
  • medische gegevens
  • toestemming voor het delen van informatie met andere zorgverleners

Let op: Vul deze formulieren voor elk gezinslid apart in.

    Personal data:





    [group groepgeboortenaam]

    [/group]


    Identification:

    Contact details:






    Emergency contact:


    Insurance:


    Pharmacy:


    [group groepapotheekanders]

    [/group]

    Previous general practitioner:




    Do you give permission to request your medical file from your previous general practitioner?

    yesno

    Other...


    Can we send you an annual email with a number of questions about our practice and services?

    yesno

    Additional medical information:


    Are you familiar with...


    [group hartvaat]

    [/group]
    [group nier]

    [/group]
    [group kanker]

    [/group]
    [group psychisch]

    [/group]

    Are you allergic to...


    [group voeding]

    [/group]
    [group medicatie]

    [/group]
    [group overig]

    [/group]

    Do you use stimulants?


    [group alcohol]

    [/group]
    [group drugs]

    [/group]
    [group roken]


    [/group]
    [group roken_voorheen]


    [/group]

    Familial disorders

    brother / sister / father / mother

    [group alcohol]
    [/group]

    Are you taking medication?


    [group welke_medicatie]

    [/group]

    Remarks?