Inschrijven bij de huisarts

Hier kunt u zich inschrijven als patiënt bij de huisarts.

Het inschrijven bestaat uit 3 delen:

  1. persoonlijke gegevens
  2. medische gegevens
  3. toestemming voor het delen van informatie met andere zorgverleners

Let op: Vul deze formulieren voor elk gezinslid apart in.

You can find an English version here »

    Persoonlijke gegevens:






    Identificatie:

    Contactgegevens:







    Contact voor noodgevallen:


    Verzekering:


    Apotheek:

    Vorige huisarts:




    Geeft u toestemming om uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts?

    janee

    Overig:


    Mogen we u jaarlijks een mail sturen met een aantal vragen over onze praktijk en de dienstverlening?

    janee

    Aanvullende medische gegevens:


    Bent u bekend met...

    Bent u allergisch voor...

    Gebruik u genotsmiddelen?



    Familiaire aandoeningen

    broer / zus / vader / moeder

    Gebruikt u medicatie?

    Opmerkingen?