Inschrijven bij de huisarts

Patiëntenstop

Op dit moment accepteren we alleen inschrijvingen van kinderen van bestaande patiënten.

Het inschrijven bestaat uit 3 delen:

  1. persoonlijke gegevens
  2. medische gegevens
  3. toestemming voor het delen van informatie met andere zorgverleners

Let op: Vul deze formulieren voor elk kind apart in.

You can find an English version here »

    Persoonlijke gegevens van het kind:





    Identificatie:

    Ouder(s) / Verzorger(s):




    Contactgegevens:






    Contact voor noodgevallen:


    Verzekering:



    Apotheek:


    [group groepapotheekanders]

    [/group]

    Vorige huisarts:




    Geeft u toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts?

    janee

    Overig: